Choisir une orthèse de jambe: d’abord le problème de marche, ensuite l’orthèse
Dr. Merel-Anne Brehm parle du diagnostic de précision, d’optimisation de la rigidité et de collaboration multidisciplinaire dans les soins orthopédiques des jambes
En matière de soins orthopédiques pour les jambes, le diagnostic seul ne suffit pas. Deux patients atteints de la même maladie neuromusculaire peuvent présenter une démarche très différente, des compensations différentes et des objectifs fonctionnels différents. Par conséquent, une orthèse adaptée d’un point de vue technique peut néanmoins s’avérer insuffisante dans la pratique pour améliorer la stabilité, la consommation d’énergie ou la vitesse de marche.
La question pertinente n’est donc pas : quelle orthèse convient à cette pathologie ? Mais plutôt : quel problème de marche cherchons-nous à résoudre, quelle en est la cause et quelles propriétés d’orthèse sont nécessaires pour y remédier ? Et c’est précisément là que le bât blesse encore souvent dans la pratique.
Chez les patients souffrant de faiblesse musculaire au mollet, par exemple, nous cherchons souvent à atteindre trois objectifs avec une orthèse cheville-pied : améliorer la stabilité, réduire la consommation d’énergie pendant la marche et augmenter la vitesse de marche. Mais cela n’est pas toujours évident.
« Dans le cadre de notre étude1 sur 34 patients néerlandais souffrant de faiblesse musculaire au mollet, nous avons observé que la dépense énergétique et la vitesse de marche ne s’amélioraient pas malgré le port d’une orthèse chez près de la moitié d’entre eux », explique la Dr. Merel-Anne Brehm, chercheuse sénior au service Rééducation d’Amsterdam UMC.
« De nombreux types différents ont été prescrits. Il arrivait souvent que le lien ne soit pas évident entre le degré de faiblesse musculaire et la rigidité de l’orthèse. Ce choix avait été fait auparavant par tâtonnement. »
Dr. Brehm étudie depuis environ 25 ans comment les orthèses de jambe peuvent favoriser la marche et le fonctionnement des patients atteints de faiblesse musculaire dans les jambes. Ces travaux ont donné lieu à la directive néerlandaise « Orthèses de jambe sur mesure en cas de faiblesse musculaire » de 2012 : un plan par étapes multidisciplinaire normalisé visant à obtenir les soins orthétiques les mieux adaptés, complété par des protocoles de travail et des arbres de décision pratiques.
Cette directive est actuellement en cours de révision sur la base de nouvelles données scientifiques. Dans le même temps, des recherches récentes²onfirment l’importance de cette approche structurée.
Cela concerne également la Belgique, car la politique des orthèses de jambe peut désormais varier considérablement d’un centre à l’autre et d’une équipe multidisciplinaire à l’autre.
Les soins spécialisés à l’aide d’orthèses qui sont conformes aux directives aident les personnes atteintes de maladies neuromusculaires à mieux atteindre leurs objectifs personnels, améliorent leur fonctionnement perçu et sont rentables d’un point de vue social.
Que dit la directive ?
La directive « Orthèses de jambe sur mesure en cas de faiblesse musculaire » décrit l’ensemble du processus, de la demande d’aide à l’évaluation finale. Elle repose sur un principe fondamental : le choix d’une orthèse ne dépend pas uniquement du diagnostic, mais aussi du problème de marche spécifique et des troubles sous-jacents.
Du diagnostic au diagnostic de précision
« Il arrive souvent qu’une orthèse soit tout de même prescrite en fonction du diagnostic », explique la Dr. Brehm. Par exemple, une personne souffre d’une maladie musculaire et a donc besoin d’une orthèse cheville-pied. Mais un simple diagnostic ne suffit pas. Deux patients ont des troubles très différents. Il faut tenir compte de la gravité et de l’étendue de la faiblesse musculaire, des autres troubles présents et de leurs conséquences spécifiques sur la démarche. »
Par conséquent, les soins spécialisés à l’aide d’orthèses de jambe commencent par le problème fonctionnel. Pourquoi le patient tombe-t-il ? Pourquoi la marche demande-t-elle autant d’énergie ? Quelles compensations le patient utilise-t-il ? Et quelles sont les anomalies de la démarche, troubles sensoriels ou contractures sous-jacents ?
Pour mieux comprendre cela, l’équipe de la Dr. Brehm applique un diagnostic de précision. Cela implique, entre autres, l’utilisation de l’analyse de la démarche en 3D pour examiner en détail la démarche. Cela permet d’identifier les anomalies qui surviennent lors de la marche, de déterminer comment elles sont liées aux troubles sous-jacents et quelles propriétés une orthèse doit posséder pour corriger ce problème le plus efficacement possible.
La bonne rigidité pour le bon problème de marche
Selon la Dr. Brehm, la rigidité du ressort de l’orthèse cheville-pied est un facteur particulièrement important. « La rigidité du ressort détermine en grande partie l’effet que l’orthèse peut avoir. Une personne souffrant d’une faiblesse musculaire légère a besoin d’une raideur différente de celle requise pour une personne complètement paralysée des jambes. »
« Le patient présente un symptôme, mais c’est la cause de ce symptôme qui détermine le choix », explique la Dr. Brehm. « Vous essayez de faire correspondre le mieux possible la rigidité au problème de marche. Parallèlement, il faut tenir compte des attentes du patient. Le patient veut-il d’abord pouvoir marcher sur de courtes distances en toute sécurité ? Ou simplement être capable de marcher beaucoup et vite ? Cela rend le choix plus complexe, mais aussi plus ciblé. »
Réunir les expertises au bon moment
Traduire les besoins du patient en propriétés d’orthèse exige bien plus que de simples connaissances techniques. Selon la Dr. Brehm, la force des soins spécialisés à l’aide d’orthèses de jambe réside dans la combinaison de l’expertise clinique, biomécanique et technique.
Idéalement, un médecin de rééducation, un fournisseur de matériel orthopédique, un kinésithérapeute et un analyste de la marche, entre autres, travaillent en étroite collaboration.
Points d’intérêt dans la pratique
Tous les centres ne disposent pas d’un laboratoire d’analyse de la marche, d’équipements de mesure ou d’une équipe spécialisée. Toutefois, vous pouvez déjà affiner le processus de prise de décision en comprenant de manière critique pourquoi le patient tombe, marche plus lentement ou se fatigue plus vite. Vous pouvez ensuite tester différentes rigidités.
« Vous pouvez au moins faire essayer au patient des orthèses de rigidités différentes », explique la Dr. Brehm. « Faites-lui faire quelques tests de marche simples pour observer l’effet sur sa démarche, mais demandez-lui aussi ce qu’il ressent. Cette combinaison fournit déjà des informations précieuses pour faire ce choix. »
Une approche des soins d’appareillage basée sur des faits
Pour la Dr. Brehm, le message plus général est probablement le suivant :
L’orthopédie technique doit s’appuyer davantage sur des faits. Ce domaine se fait fort d’une tradition artisanale qui reste précieuse. Mais l’expérience seule ne suffit pas toujours.
« Il faut mener plus de recherches », déclare-t-elle. « Nous devons examiner ces types de traitements d’un point de vue plus scientifique. Au bout du compte, nous voulons que chaque patient reçoive l’orthèse dont il a besoin. »
Les recherches de la Dr. Brehm s’inscrivent parfaitement dans la direction que Vigo suit depuis de nombreuses années. Par exemple, dans le cadre de projets d’innovation, nous nous intéressons également à la rigidité des ressorts des orthèses cheville-pied et à la question de savoir comment mieux justifier le choix des produits. Il est encourageant de constater que cette question complexe est également étudiée par la science.
Parallèlement, les soins d’appareillage basés sur des faits demandent du temps et des ressources. Notre industrie a besoin d’espace pour mener des recherches et rassembler les preuves nécessaires. Le risque est que des produits disparaissent aujourd’hui du système de remboursement ou ne l’intègrent pas faute de preuves suffisantes. Toutefois, l’absence de preuves disponibles ne signifie pas nécessairement qu’un appareillage ne fournit pas les soins adéquats.
Insights 9
Cet article a été publié dans le numéro 9 du magazine Insights, orthopedic news by Vigo Ottobock Care.
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Références:
- Waterval, N. F. J., Brehm, M. A., Harlaar, J., & Nollet, F. (2020). Description of orthotic properties and effect evaluation of ankle-foot orthoses in non-spastic calf muscle weakness. Journal of rehabilitation medicine, 52(3), jrm00026. https://doi.org/10.2340/165019...
- Van Duijnhoven, E., Koopman, F. S., Tuijtelaars, J., Altmann, V., VAN Dongen, J. M., Janse, M., Nollet, F., & Brehm, M. A. (2025). Specialized orthotic care to improve functioning in adults with neuromuscular disorders: results of an open-label blinded end-point randomized controlled trial. European journal of physical and rehabilitation medicine, 61(3), 496–508. https://doi.org/10.23736/S1973...
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